过 多 的 雄 性 素 ， 会 使 女 性 出 现 多 毛 症 及 男 性 化 ， 其 中 又 以 多 毛 症 最 为 常 见 。
前 言 ：
毛 囊 皮 脂 腺 ( pilosebaceous unit ) 是 由 皮 脂 腺 和 毛 囊 两 部 份 所 构 成 。 人 体 的 毛 发 可 分 为 两 类 ：
vellous hair ( vellus) ： soft, fine, unpigmented.
terminal hair： 会 发 生 周 期 性 的 改 变 ：
Anagen： growing phase
Catagen： rapid involution phase
Telogen： quiescent phase， 之 后 毛 发 便 会 脱 落 。
雄 性 素 ( androgen ) 是 terminal hair 生 长 的 动 力 ， 而 血 液 循 环 中 雄 性 素 的 浓 度 则 决 定 了 anagen phase 的 长 短 。
雄 性 素 对 毛 发 生 长 的 作 用 受 到 毛 囊 中 5 α -reductase 活 性 的 影 响 。 不 论 是 androgen 升 高 或 5 α -reductase 的 活 性 增 强 ， 都 可 能 使 原 本 长 vellous hair 的 地 方 ， 长 出 terminal hair, anagen phase 延 长 ， 毛 发 也 会 变 粗 。
只 出 现 多 毛 症 ， 没 有 男 性 化 特 征 时 ， 代 表 androgen 的 分 泌 只 有 轻 微 的 不 正 常 ， 睾 固 酮 ( testosterone ) 的 浓 度 可 能 是 正 常 ， 或 是 轻 微 到 中 度 的 上 升 ( <1.5 ng/ml ( 轻 微 的 多 毛 症 ， 先 出 现 在 上 唇 、 下 巴 、 较 严 重 时 ， 会 出 现 在 脸 颊 、 胸 部 、 腹 部 ( 脐 上 ) 、 大 腿 内 侧 、 下 背 及 臀 间 。 其 严 重 程 度 可 概 略 地 用 Scoring System of Ferriman and Gallwey 来 评 估 ( 图 像 及 表 格 ) 。 而 有 多 毛 症 的 女 性 ， 可 以 是 正 常 排 卵 ， 有 正 常 月 经 ， 也 可 以 是 oligomenorrhea ， 甚 至 是 amenorrhea 。
正 常 生 理 变 化 ：
雄 性 素 的 制 造 ：
女 性 体 内 雄 性 素 的 制 造 。 来 源 是 卵 巢 和 肾 上 腺 。 卵 巢 制 造 的 雄 性 素 主 要 是 睾 固 酮 ， 而 肾 上 腺 制 造 的 ， 则 是 dehydroepiandrosterone Sulfate ( DHEA-S ) 。 雄 性 素 的 来 源 除 此 之 外 ， 还 可 以 来 自 周 边 组 织 中 的 转 变 ： estrone 变 为 androstenedione 及 DHEA-S 变 为 testosterone 。
卵 巢 ： 每 天 只 制 造 0.1ml的 testosterone， 主 由 theca stroma Cells 制 造 ， 另 外 它 还 制 造 1～ 2mg的 androstenedione 及 <1mg的 DHEA。
肾 上 腺 ： 除 了 制 造 大 量 的 DHEA-S( 6-24mg/day) 外 ， 还 制 造 约 1mg的 androstenedione及 <1mg的 DHEA。 而 testosterone的 制 造 量 则 微 乎 其 微 。
每 天 testosterone的 制 造 量 参 考 表 格
因 为 卵 巢 和 肾 上 腺 每 天 约 分 泌 等 量 的 androstenedione 和 DHEA ， 因 此 约 有 2/3 ( 0.22mg ) 的 testosterone 是 由 卵 巢 所 制 造 的 。 女 性 体 内 的 雄 性 素 浓 度 列 于 表 格 。
雄 性 素 的 代 谢 ：
testosterone ( 非 17 － KS ) ： 主 要 是 代 谢 成 androstenedione ， 最 后 以 androsterone( 为 17-KS ) 和 etiocholanolone ( 为 17-KS ) 排 出 体 外 ， 少 部 分 则 代 谢 成 testosterone glucoronide ， 从 小 便 中 排 出 。
DHEA, DHEA-S 及 androstenedione 则 以 DHEA, androsterone 及 etiocholanolone的 形 式 排 出 ( 皆 为 17-KS ) 。
尿 液 中 17-KS 的 主 要 来 源 是 产 量 最 大 的 雄 性 素 DHEA-S ， 因 DHEA-S 的 半 生 期 很 长 ， 因 此 ， 血 清 中 的 DHEA-S 浓 度 和 尿 液 中 的 17-KS 会 呈 现 正 相 关 性 。 因 此 ， 若 要 评 估 肾 上 腺 的 雄 性 素 分 泌 量 ， 量 血 清 中 的 DHEA-S 比 量 尿 液 中 的 17-KS 来 得 好 。
雄 性 素 的 生 理 学 ：
85 ％ 的 睾 固 酮 会 和 Sex hormone-binding globulin ( SHBG ) 紧 密 结 合 ， 不 具 生 物 活 性 。 10 ～ 15 ％ 的 睾 固 酮 则 和 白 蛋 白 结 合 ， 仅 1 ～ 2 ％ 不 和 任 何 蛋 白 质 结 合 ( free testosterone ) ， 后 两 者 则 具 有 生 物 活 性 。 在 target tissue ， 也 就 是 pilosebaceous unit中 ， testosterone 经 由 5 α -reductase代 谢 成 更 强 的 雄 性 素 ， 5α -dihydrotestosterone ( DHT) 。
testosterone 5α-reductase————→ DHT 3-Keto reduction—————→
5α-androstane-3α,17β-diol(3α-diol) conjugation————→
5α-androstane-3α, 17β-diol glucuronide( 3α-diol-G)
经 过 一 连 串 的 反 应 ， 最 终 的 3α-diol-G是 一 稳 定 ， 不 可 逆 的 产 物 。
Hirsutism 是 因 5 α-reductase 的 活 性 增 加 造 成 DHT 的 量 增 加 ， 而 刺 激 毛 发 的 生 长 ， 而 5 α-reductase 的 活 性 增 高 ， 可 以 是 因 为 原 料 ( testosterone) 增 多 ， 也 可 能 是 局 部 组 织 环 境 因 素 造 成 。 而 根 据 实 验 室 的 数 据 可 藉 以 推 测 雄 性 素 过 高 的 原 因 。
Testosterone： 测 量 卵 巢 活 性
DHEA-S： 代 表 肾 上 腺 的 活 性 。
3α -diol-G： 周 边 组 织 的 活 性 。
病 因 ：
目 前 约 有 10 种 原 因 可 以 造 成 女 性 的 雄 性 素 过 多 ( 表 3 ) ， 一 个 最 主 要 的 医 原 性 原 因 就 是 投 予 含 雄 性 素 的 药 物 。 除 了 睾 固 酮 之 外 ， 一 些 类 固 醇 ， 如 19-norprogestine 及 danazol 也 有 雄 性 素 的 作 用 ， 也 一 样 会 造 成 多 毛 症 。
而 在 一 些 性 腺 发 育 不 正 常 的 病 人 身 上 ， 也 会 出 现 多 毛 症 及 男 性 化 。 怀 孕 时 ， 因 为 luteoma 或 hyperreactio luteinalis 也 会 造 成 卵 巢 制 造 过 多 的 睾 固 酮 。 其 余 原 因 ， 介 绍 如 下 ：
不 明 原 因 的 多 毛 症 ( Idiopathic hirsutism; Peripheral disorder of androgen metabolism)
主 要 的 表 现 是 多 毛 ， 但 月 经 及 循 环 中 的 雄 性 素 ( testosterone 及 DHEA-S ) 都 正 常 。 经 常 是 一 个 家 庭 中 ， 好 几 个 人 出 现 同 样 的 症 状 。 又 叫 familial 或 Constitutional hirsutism ， Paulson 等 人 发 现 这 些 人 当 中 ， 80 ％ 的 人 3 α -diol-G 的 浓 度 增 加 ， 这 间 接 地 代 表 了 5 α -reductase 的 活 性 是 增 高 的 。 实 际 上 ， 这 种 不 明 原 因 的 多 毛 症 ， 是 因 为 pilosebaceous apparatus 中 雄 性 素 的 代 谢 不 正 常 所 造 成 的 。 因 此 ， 应 更 名 为 abnormal peripheral androgen metabolism 。
Polycystic Ovarian Syndrome ( PCOS)
1935 年 由 Stein 及 Leventhal 提 出 ， 是 一 个 由 menstrual disorder, hirsutism, infertilly 及 obesity ， 伴 随 着 enlarged polycystic ovaries 所 组 织 的 症 候 群 。 80 ％ 的 病 人 会 有 月 经 不 正 常 的 现 象 ， 74 ％ 有 不 孕 的 问 题 ， 69 ％ 出 现 多 毛 症 ( 如 表 格 ) 。
形 态 上 的 特 征 ：
典 型 的 多 囊 性 卵 巢 ， 肉 眼 看 起 来 会 变 大 ， 变 白 ， 被 囊 变 厚 ， 被 囊 下 有 无 数 的 小 囊 泡 ， 以 ＂ 项 炼 状 ″ 排 列 在 卵 巢 的 边 缘 。 显 微 镜 下 ， 则 有 下 列 特 征 。
— thickened tunica albuginea
— Hyperthecosis
— Luteinization of the stroma
— Thickening of basement membrane
— Reduction of granulosa cells.
正 常 卵 巢 的 被 膜 囊 约 100 μ m ， PCO 则 为 144-595 μ m ， 被 膜 之 下 则 有 数 以 打 计 的 囊 状 卵 泡 。
正 常 卵 巢 theca layer 约 6-14 排 细 胞 ， PCO 则 达 17-34 排 。 然 而 ， 有 PCO 症 状 的 妇 女 也 可 以 有 正 常 的 卵 巢 大 小 和 外 观 。 甚 至 有 些 人 只 有 一 侧 卵 巢 发 生 如 上 变 化 。
荷 尔 蒙 的 变 化 ：
( 1) LH/FSH ratio↑
( 2) high androgen( androstenedione and/or testosterone)
( 3) persistent relatively high endogenous estrogen production
大 部 份 的 研 究 发 现 LH level 会 持 续 增 高 ， 但 根 据 其 pulsatile ， 可 推 测 GnRH pulse 的 amplitude 及 frequency亦 增 加 ， 因 此 ， 有 些 人 认 为 PCO 也 有 可 能 是 因 hypothalamus的 问 题 所 引 起 的 。
利 用 androgen level来 诊 断 PCOS有 其 困 难 ：
a.Steroid hormone的 分 泌 有 着 明 显 的 昼 夜 变 化 。
b.Androgen的 来 源 可 能 是 卵 巢 ， 也 可 能 来 自 肾 上 腺 ， 而 testosterone还 可 以 由 androstenedione经 Peripheral conversion形 成 。
c.生 理 作 用 最 强 的 testosterone， 要 考 虑 的 不 单 是 全 部 的 量 ， 还 须 考 虑 其 free form， 在 PCO的 病 人 ， SHBG会 降 低 ， 而 使 得 free form的 testosterone明 显 增 高 。
然 而 极 高 的 androgen level还 是 可 以 强 烈 怀 疑 功 能 性 卵 巢 瘤 或 肾 上 腺 肿 瘤 。
至 于 持 续 升 高 的 estrogen 仍 很 难 用 来 确 认 病 人 是 否 有 PCOS 。 因 为 ， 第 一 ， 有 些 组 织 学 上 证 明 是 PCOS 的 病 人 ， 有 排 卵 现 象 ( 15 ％ ) ， 而 在 22 ％ 的 开 刀 病 人 身 上 可 看 到 Corpus luteum ； 第 二 ， 在 一 些 卵 巢 没 有 PCO 变 化 但 有 oligo 或 anovulation 的 病 人 身 上 ， 其 estrogen 也 会 持 续 升 高 。 此 外 ， estrogen 升 高 ， 可 能 来 自 卵 巢 ， 肾 上 腺 或 是 peripheral conversion of androgen 。 即 使 在 正 常 的 排 卵 情 况 下 ， 也 会 有 周 期 间 及 个 人 间 的 差 异 。
病 态 生 理 机 置 ：
关 于 PCOS的 致 病 原 因 假 说 列 于 表 格 。
其 中 有 人 ( Kahn et al 1976, Burghen et al 1980, Shapiro 1981 ) 以 为 PCOS 可 能 和 acanthosis nigricans 及 insulin resistance 有 关 。 意 味 着 PCOS 和 胰 岛 素 的 作 用 及 控 制 有 关 联 。 有 些 人 则 发 现 growth factor 在 PCOS 的 病 人 身 上 会 降 低 ， Somatomedin-c 则 会 上 升 。 ( Urdl 1988 ) Pekohen 等 人 ( 1989) 则 发 现 PCOS 病 人 其 human insulin-like growht factor-1 binding protein ( hIGFBP-1 ) 会 降 低 ， 这 些 都 意 味 着 生 长 激 素 和 其 他 生 长 因 子 及 其 结 合 蛋 白 ， 在 PCOS 的 病 态 生 理 上 都 扮 演 着 重 要 角 色 ， 有 人 提 出 了 如 表 格 的 作 用 机 制 。
也 有 人 以 为 神 经 内 分 泌 学 在 PCOS 上 可 能 扮 演 了 另 一 个 角 色 ， 机 置 可 能 如 表 格 。
至 于 肥 胖 造 成 PCOS的 机 制 如 表 格 。
Hyperinsulinemia 可 以 使 雄 性 素 分 泌 增 加 ， 并 增 强 testosterone 转 变 成 DHT 的 作 用 。 而 5 α -reductase 的 作 用 也 会 增 加 。
另 外 ， Ovaian hyperandrogenism也 会 抑 制 肝 脏 中 SHBG的 制 造 。
综 合 上 述 可 能 的 机 制 ， 综 合 如 表 格 ：
Stromal hyperthecosis
是 一 种 不 常 见 的 良 性 卵 巢 病 变 ， 两 侧 卵 巢 会 变 大 约 5 ～ 7cm大 小 。 组 织 学 上 可 在 Stroma 中 看 到 nests of luteinized theca cells ， 卵 巢 被 囊 也 会 变 厚 ， 像 PCOS ， 但 被 膜 下 囊 泡 则 不 常 见 。 theca cells 会 制 造 大 量 的 睾 固 酮 。 这 病 的 发 生 和 PCOS 一 样 是 逐 渐 出 现 的 ， 开 始 的 症 状 是 anovulation 或 amenorrhea及 hirsutism 。 但 和 PCOS 不 一 样 的 是 ， 随 着 年 龄 增 长 ， 卵 巢 分 泌 testosterone的 量 会 稳 定 的 增 加 。
因 此 ， 当 患 者 到 40 岁 时 ， 多 毛 症 和 男 性 化 会 越 来 越 厉 害 。 这 时 睾 固 酮 的 浓 度 大 多 超 过 2ng/ml ， 和 制 造 雄 性 素 的 卵 巢 瘤 或 肾 上 腺 瘤 差 不 多 。 不 同 的 是 ， 后 者 男 性 化 症 状 的 出 现 和 进 展 都 较 为 快 速 。
Adrogen-producing tumors
卵 巢 肿 瘤 ：
几 乎 所 有 的 卵 巢 肿 瘤 都 可 能 会 有 分 泌 过 多 睾 固 酮 的 Stromal cells ， 因 此 在 某 些 少 见 的 情 况 下 ， 不 管 是 良 性 、 恶 性 的 腺 囊 瘤 ， Brenner tumor 及 Krukenberg tumors ， 也 都 有 可 能 发 生 多 毛 症 或 男 性 化 。 某 些 germ cell tumor ， 也 会 含 有 分 泌 睾 固 酮 的 细 胞 。 而 两 种 制 造 睾 固 酮 的 肿 瘤 － Sertoli-Leydig cell tumors 及 hilus cell tumor ， 则 几 乎 都 会 造 成 男 性 化 。 Lipoid cell tumors 则 会 分 泌 过 量 的 testosterone 或 DHEA-S 。 极 少 数 的 granulosa-theca cell tumors 除 了 estradiol 之 外 也 会 制 造 testosterone 。
卵 巢 肿 瘤 引 起 的 男 性 化 速 度 一 般 较 快 速 。 Sertoli-Ledig cell tumors 一 般 发 生 在 20-40 岁 之 间 ， 在 出 现 雄 性 素 过 多 的 症 状 时 ， 超 过 85 ％ 的 病 人 可 经 由 内 诊 摸 到 肿 瘤 。 这 种 肿 瘤 不 常 见 ， 在 Solid ovarian neoplasms 中 占 不 到 1 ％ 。 Hilus cell tumors 一 般 在 停 经 后 才 会 出 现 ， 较 小 不 易 由 内 诊 查 出 。 但 其 快 速 男 性 化 及 超 过 2.5 正 常 值 的 睾 固 酮 及 正 常 的 DHEA-S 有 利 于 我 们 的 诊 断 。
肾 上 腺 肿 瘤
几 乎 所 有 制 造 雄 性 素 的 肾 上 腺 肿 瘤 ， 都 是 制 造 大 量 C19 类 固 醇 的 腺 瘤 或 腺 癌 ( DHEA-S, DHEA 及 androstenedione ) 。 虽 然 不 直 接 分 泌 睾 固 酮 ， 但 可 经 由 peripheral convesion 而 使 其 增 加 。 病 人 的 DHEA-S 会 明 显 增 高 ( >8 μ g/ml ) ， 小 便 中 的 17-KS 也 是 。 有 这 样 的 检 查 结 果 ， 加 上 快 速 发 生 的 雄 性 素 过 多 症 时 ， 可 以 做 CT 或 MRI来 确 定 诊 断 。
Late-onset 21-Hydroxylase Deficiency ( LOHD)
Congenital adrenal hyperplasia ( CAH) 是 一 种 因 酵 素 缺 陷 ( 21-hydroxylase 较 常 见 ， 11 β -hydroxylase 较 少 见 ) ， 所 引 起 的 先 天 性 疾 病 ， 会 导 使 cortisol 合 成 减 少 ， 导 致 ACTH 分 泌 增 加 ， 而 引 起 DHEA ， androstenedione 的 增 加 。 它 们 会 转 变 成 睾 固 酮 而 引 发 雄 性 素 过 多 的 症 状 。
较 轻 微 的 酵 素 缺 陷 ， 会 到 青 春 期 ， 才 出 现 和 雄 性 素 过 多 相 关 的 症 状 ， 称 为 ( late-onset Congenital adrenal hyperplasia ， 约 在 二 、 三 十 岁 时 会 出 现 多 毛 症 及 ／或 男 性 化 现 象 。 典 型 的 CAH 及 LOHD都 是 自 体 显 性 遗 传 ， 位 置 在 CYP21 Blocus 和 HLA-B locus 有 关 。
病 人 经 常 会 有 月 经 不 规 则 的 现 象 、 不 排 卵 的 机 置 可 能 和 PCOS 类 似 。 雄 性 素 增 加 ， SHBG 降 低 ， 使 得 estradiol 增 高 ， 刺 激 LH 持 续 释 放 ， 而 加 重 卵 巢 的 雄 性 素 分 泌 及 局 部 对 卵 泡 成 长 和 排 卵 的 抑 制 。 因 此 ， 病 人 会 像 PCOS 的 病 人 一 般 ， 在 青 春 期 后 发 生 多 毛 症 ， Oligomenorrhea 或 amenonhea 。 但 和 PCOS 病 人 不 同 的 是 ， 她 们 会 有 一 段 prebubertal accelerated growth ( 6-8 岁 ) ， 慢 慢 地 生 长 变 缓 ， 最 后 则 较 矮 。 有 了 这 种 生 长 方 式 ， 家 族 史 中 有 青 春 期 后 发 生 多 毛 症 的 历 史 ， 发 现 有 轻 微 男 性 化 ， 加 上 17-KS>5 μ g/ml ， 则 几 乎 可 以 肯 定 诊 断 。
要 鉴 别 LOHD 和 PCOS ， 可 以 测 量 血 清 中 17-OHP 的 基 础 值 ( early morning) 若 超 过 8ng/ml 可 以 诊 断 LOHD ， 如 果 比 正 常 值 2.5-3.3mg/ml 高 ， 但 不 到 8ng/ml， 则 应 加 做 ACTH Stimulated test ， 先 量 17OHP ， 基 础 值 ， 再 给 25 μ g 的 合 成 ACTH ， 一 小 时 后 ， 再 量 17OHP ， 若 增 加 超 过 10ng/ml ， 诊 断 即 可 确 定 。
Cushing's Syndrome
因 ACTH 分 泌 过 多 ， 导 致 肾 上 腺 分 泌 过 多 gluco-corticoids ( Cushing's disease ) 或 肾 上 腺 肿 瘤 都 会 造 成 Cushing's syndrome的 症 候 ， 除 了 一 些 典 型 的 症 状 之 外 ( centripedal obesity, dorsal neck fat pads, abdominal striae, muscle wasting 及 weakness) 会 造 成 月 经 不 规 则 和 多 毛 症 。
Glucocorticoid 过 多 和 testosterone 过 多 所 造 成 的 表 现 不 太 相 同 ， 但 有 些 PCOS 的 病 人 临 床 表 现 会 类 似 Cushing's Syndrome ， 此 时 ， 可 做 overnight dexamethasone suppression test 来 鉴 别 诊 断 之 。 ( 如 表 格 ) 。
鉴 别 诊 断 ：
完 整 的 病 史
仔 细 的 理 学 检 查
测 量 血 中 的 睾 固 酮 ， DHEA-S来 决 定 其 可 能 来 源 ， 并 测 total testosterone, free testosterone, free androgen index及 non- SHBG bound testosterone
iatrogenic causes, sexual ambiguity, pregnancy- associated ovarian tumor, 从 1, 2可 发 现 。
卵 巢 或 肾 上 腺 肿 瘤 造 成 的 男 性 化 和 多 毛 症 ， 发 生 较 快 。
testosterone>2ng/ml， 但 DHEA-S正 常 ← 卵 巢 瘤 ， 超 音 波 、 内 诊 、 CT、 MRI可 帮 助 诊 断 。
快 速 出 现 的 男 性 化 、 DHEA-S>8μ g/ml→ 可 是 是 制 造 雄 性 素 的 肾 上 腺 瘤 ， 可 由 CT, MRI来 确 定 。
有 Cushing's syndrome的 外 观 ， 则 可 用 overnight dexamethasone suppression test来 诊 断 。
至 于 PCOS, LOHD和 idiopathic hirsutism则 有 类 似 的 病 史 和 理 学 发 现 ， idiopathic hirsutism 较 少 出 现 月 经 不 规 则 ， testosterone 和 DHEA-S 正 常 。 LOHD 则 会 有 家 族 史 ， 提 早 发 生 的 快 速 生 长 ， 较 矮 的 身 高 及 轻 微 的 男 性 化 ， 可 测 17-OHP 及 ACTH Stimulating test 而 大 部 分 PCOS 病 人 会 LH 升 高 ， testosterone及 DHEA-S 轻 微 升 高 。
治 疗 ：
卵 巢 和 腺 上 腺 肿 瘤 。
卵 巢 肿 瘤
Sertoli-Leydig cell tumors ： 几 乎 都 是 单 侧 ， 若 还 想 怀 孕 ， 可 以 只 做 单 侧 卵 巢 输 卵 管 切 除 。 Hilus cell tumor ， 因 多 在 停 经 后 发 生 ， 因 此 最 好 是 两 侧 卵 巢 并 子 宫 全 切 除 。
肾 上 腺 瘤
都 应 以 手 术 方 法 治 疗 。 在 雄 性 素 过 多 的 症 状 出 现 时 ， 肾 上 腺 癌 经 常 都 己 转 移 到 肝 脏 ， 即 使 做 化 学 治 疗 ， 预 后 还 是 很 差 。
Stromal hyperthecosis：
最 好 做 子 宫 并 两 侧 卵 巢 全 切 除 。
Late-Onset 21-Hydroxylase Deficiency
每 天 给 予 glucocorticoids ( 如 hydrocortisone ( 15-20mg) , prednisolone ( 5-7.5mg ) 或 dexamethasone ( 0.5~ 0.75mg ) ， 治 疗 的 目 标 在 ， 抑 制 androstenedione 及 17-OHP 到 正 常 范 围 ， 几 个 月 后 ， 雄 性 素 过 多 的 症 状 会 减 轻 ， 几 周 内 ， 会 恢 复 排 卵 。
Polycystic ovarian Syndrome：
治 疗 方 针 ， 依 病 人 最 在 乎 的 症 状 而 定 。
除 非 要 怀 孕 ， 否 则 口 服 类 固 醇 避 孕 药 最 好 。 它 会 抑 制 LH、 降 低 testosterone增 加 SHBG。
制 剂 ： estrogen含 量 应 小 于 50μ g+ progestin( 避 免 norgestrel)
Wild等 人 以 为 ， 若 DHEA-S只 是 轻 微 升 高 ， 口 服 避 免 药 即 可 使 其 恢 复 正 常 ， 若 >4μ g/ml， 则 应 再 给 dexamethasone ( 0.25-0.5mg at bedtime) 。
GnRH analogues
可 以 有 效 地 治 疗 来 自 卵 巢 的 雄 性 素 过 多 症 ， 但 在 很 多 PCOS 的 病 人 身 上 也 会 有 来 自 肾 上 腺 的 过 多 雄 性 素 ， 因 此 ， 若 再 加 上 口 服 类 固 醇 避 孕 药 将 可 帮 助 降 低 来 自 肾 上 腺 的 雄 性 素 ， 增 加 SHBG ， 并 预 防 因 使 用 GnRH analogues 所 造 成 的 低 动 情 激 素 带 来 的 副 作 用 ， 但 使 用 GnRH analogues 并 不 能 永 久 改 变 。 PCOS 的 病 态 生 理 ， 停 药 数 月 ， gonadotropin 和 androgen 又 会 回 到 治 疗 前 的 状 态 。
超 过 35岁 ， 不 想 生 育 者 ， 可 考 虑 子 宫 加 两 侧 卵 巢 全 切 除 。
至 于 想 怀 孕 的 妇 女 ， 应 给 予 促 进 排 卵 的 药 物 ， 先 从 Clomiphene citrate给 起 ， 若 没 反 应 再 给 HMG或 GnRH。
若 PCO病 人 没 有 多 毛 症 ， 只 有 dysfunctional uterine bleeding或 oligomenorrhea， 应 每 月 给 予 progestins( 如 每 月 前 10天 ， 每 天 给 medroxyprogesterone acetate 10mg) 来 调 节 正 常 的 withdrawal bleeding。
Idiopathic Hirsutism
虽 然 是 良 性 ， 但 会 造 成 某 些 病 人 相 当 大 的 困 扰 。 可 以 使 用 抑 制 周 边 雄 性 素 活 性 的 药 来 治 疗 。 因 为 毛 发 的 生 长 周 期 之 故 ， 一 般 在 治 疗 开 始 3 个 月 内 不 会 有 什 么 变 化 ， 使 用 Spironolactone 一 年 后 ， 70％ 病 人 会 成 功 ， 一 般 建 议 连 续 治 疗 两 年 ， 停 药 观 察 ， 若 再 发 生 多 毛 症 ， 再 开 始 治 疗 。
Ketoconazole：
藉 着 抑 制 Cytochrome P-450-dependent-enzyme pathway 可 以 阻 断 肾 上 腺 和 性 腺 的 类 固 醇 合 成 作 用 。 Venturoli 等 人 建 议 一 天 两 次 200mg 可 治 疗 因 PCOS 及 idiopathic hirsutism ， 这 种 药 在 减 少 毛 发 生 长 上 很 有 效 ， 但 包 括 肝 炎 在 内 的 副 作 用 及 并 发 症 很 常 见 ， 因 此 使 用 上 受 到 限 制 。
Antiandrogens：
包 括 spironolactone ( aldosterone antagonist) ， C21-progestin或 Cyproterone acetate， 也 可 用 来 治 疗 。
Spironolactone ： 50 ～ 200mg/d ， Lobo 等 人 建 议 200mg/d 比 100mg/d 来 得 有 效 ， 治 疗 一 年 后 全 身 毛 发 直 径 及 生 长 速 度 会 有 15 ～ 25% 的 减 少 ， 在 较 高 剂 量 下 ， 除 了 会 有 不 规 则 的 子 宫 出 血 外 ， 肝 功 能 电 解 质 都 不 会 受 影 响 ， 也 没 有 太 大 的 副 作 。 总 之 ， 多 毛 症 的 处 理 应 取 决 于 其 过 多 雄 性 素 的 来 源 。
前 言 ：
毛 囊 皮 脂 腺 ( pilosebaceous unit ) 是 由 皮 脂 腺 和 毛 囊 两 部 份 所 构 成 。 人 体 的 毛 发 可 分 为 两 类 ：
vellous hair ( vellus) ： soft, fine, unpigmented.
terminal hair： 会 发 生 周 期 性 的 改 变 ：
Anagen： growing phase
Catagen： rapid involution phase
Telogen： quiescent phase， 之 后 毛 发 便 会 脱 落 。
雄 性 素 ( androgen ) 是 terminal hair 生 长 的 动 力 ， 而 血 液 循 环 中 雄 性 素 的 浓 度 则 决 定 了 anagen phase 的 长 短 。
雄 性 素 对 毛 发 生 长 的 作 用 受 到 毛 囊 中 5 α -reductase 活 性 的 影 响 。 不 论 是 androgen 升 高 或 5 α -reductase 的 活 性 增 强 ， 都 可 能 使 原 本 长 vellous hair 的 地 方 ， 长 出 terminal hair, anagen phase 延 长 ， 毛 发 也 会 变 粗 。
只 出 现 多 毛 症 ， 没 有 男 性 化 特 征 时 ， 代 表 androgen 的 分 泌 只 有 轻 微 的 不 正 常 ， 睾 固 酮 ( testosterone ) 的 浓 度 可 能 是 正 常 ， 或 是 轻 微 到 中 度 的 上 升 ( <1.5 ng/ml ( 轻 微 的 多 毛 症 ， 先 出 现 在 上 唇 、 下 巴 、 较 严 重 时 ， 会 出 现 在 脸 颊 、 胸 部 、 腹 部 ( 脐 上 ) 、 大 腿 内 侧 、 下 背 及 臀 间 。 其 严 重 程 度 可 概 略 地 用 Scoring System of Ferriman and Gallwey 来 评 估 ( 图 像 及 表 格 ) 。 而 有 多 毛 症 的 女 性 ， 可 以 是 正 常 排 卵 ， 有 正 常 月 经 ， 也 可 以 是 oligomenorrhea ， 甚 至 是 amenorrhea 。
正 常 生 理 变 化 ：
雄 性 素 的 制 造 ：
女 性 体 内 雄 性 素 的 制 造 。 来 源 是 卵 巢 和 肾 上 腺 。 卵 巢 制 造 的 雄 性 素 主 要 是 睾 固 酮 ， 而 肾 上 腺 制 造 的 ， 则 是 dehydroepiandrosterone Sulfate ( DHEA-S ) 。 雄 性 素 的 来 源 除 此 之 外 ， 还 可 以 来 自 周 边 组 织 中 的 转 变 ： estrone 变 为 androstenedione 及 DHEA-S 变 为 testosterone 。
卵 巢 ： 每 天 只 制 造 0.1ml的 testosterone， 主 由 theca stroma Cells 制 造 ， 另 外 它 还 制 造 1～ 2mg的 androstenedione 及 <1mg的 DHEA。
肾 上 腺 ： 除 了 制 造 大 量 的 DHEA-S( 6-24mg/day) 外 ， 还 制 造 约 1mg的 androstenedione及 <1mg的 DHEA。 而 testosterone的 制 造 量 则 微 乎 其 微 。
每 天 testosterone的 制 造 量 参 考 表 格
因 为 卵 巢 和 肾 上 腺 每 天 约 分 泌 等 量 的 androstenedione 和 DHEA ， 因 此 约 有 2/3 ( 0.22mg ) 的 testosterone 是 由 卵 巢 所 制 造 的 。 女 性 体 内 的 雄 性 素 浓 度 列 于 表 格 。
雄 性 素 的 代 谢 ：
testosterone ( 非 17 － KS ) ： 主 要 是 代 谢 成 androstenedione ， 最 后 以 androsterone( 为 17-KS ) 和 etiocholanolone ( 为 17-KS ) 排 出 体 外 ， 少 部 分 则 代 谢 成 testosterone glucoronide ， 从 小 便 中 排 出 。
DHEA, DHEA-S 及 androstenedione 则 以 DHEA, androsterone 及 etiocholanolone的 形 式 排 出 ( 皆 为 17-KS ) 。
尿 液 中 17-KS 的 主 要 来 源 是 产 量 最 大 的 雄 性 素 DHEA-S ， 因 DHEA-S 的 半 生 期 很 长 ， 因 此 ， 血 清 中 的 DHEA-S 浓 度 和 尿 液 中 的 17-KS 会 呈 现 正 相 关 性 。 因 此 ， 若 要 评 估 肾 上 腺 的 雄 性 素 分 泌 量 ， 量 血 清 中 的 DHEA-S 比 量 尿 液 中 的 17-KS 来 得 好 。
雄 性 素 的 生 理 学 ：
85 ％ 的 睾 固 酮 会 和 Sex hormone-binding globulin ( SHBG ) 紧 密 结 合 ， 不 具 生 物 活 性 。 10 ～ 15 ％ 的 睾 固 酮 则 和 白 蛋 白 结 合 ， 仅 1 ～ 2 ％ 不 和 任 何 蛋 白 质 结 合 ( free testosterone ) ， 后 两 者 则 具 有 生 物 活 性 。 在 target tissue ， 也 就 是 pilosebaceous unit中 ， testosterone 经 由 5 α -reductase代 谢 成 更 强 的 雄 性 素 ， 5α -dihydrotestosterone ( DHT) 。
testosterone 5α-reductase————→ DHT 3-Keto reduction—————→
5α-androstane-3α,17β-diol(3α-diol) conjugation————→
5α-androstane-3α, 17β-diol glucuronide( 3α-diol-G)
经 过 一 连 串 的 反 应 ， 最 终 的 3α-diol-G是 一 稳 定 ， 不 可 逆 的 产 物 。
Hirsutism 是 因 5 α-reductase 的 活 性 增 加 造 成 DHT 的 量 增 加 ， 而 刺 激 毛 发 的 生 长 ， 而 5 α-reductase 的 活 性 增 高 ， 可 以 是 因 为 原 料 ( testosterone) 增 多 ， 也 可 能 是 局 部 组 织 环 境 因 素 造 成 。 而 根 据 实 验 室 的 数 据 可 藉 以 推 测 雄 性 素 过 高 的 原 因 。
Testosterone： 测 量 卵 巢 活 性
DHEA-S： 代 表 肾 上 腺 的 活 性 。
3α -diol-G： 周 边 组 织 的 活 性 。
病 因 ：
目 前 约 有 10 种 原 因 可 以 造 成 女 性 的 雄 性 素 过 多 ( 表 3 ) ， 一 个 最 主 要 的 医 原 性 原 因 就 是 投 予 含 雄 性 素 的 药 物 。 除 了 睾 固 酮 之 外 ， 一 些 类 固 醇 ， 如 19-norprogestine 及 danazol 也 有 雄 性 素 的 作 用 ， 也 一 样 会 造 成 多 毛 症 。
而 在 一 些 性 腺 发 育 不 正 常 的 病 人 身 上 ， 也 会 出 现 多 毛 症 及 男 性 化 。 怀 孕 时 ， 因 为 luteoma 或 hyperreactio luteinalis 也 会 造 成 卵 巢 制 造 过 多 的 睾 固 酮 。 其 余 原 因 ， 介 绍 如 下 ：
不 明 原 因 的 多 毛 症 ( Idiopathic hirsutism; Peripheral disorder of androgen metabolism)
主 要 的 表 现 是 多 毛 ， 但 月 经 及 循 环 中 的 雄 性 素 ( testosterone 及 DHEA-S ) 都 正 常 。 经 常 是 一 个 家 庭 中 ， 好 几 个 人 出 现 同 样 的 症 状 。 又 叫 familial 或 Constitutional hirsutism ， Paulson 等 人 发 现 这 些 人 当 中 ， 80 ％ 的 人 3 α -diol-G 的 浓 度 增 加 ， 这 间 接 地 代 表 了 5 α -reductase 的 活 性 是 增 高 的 。 实 际 上 ， 这 种 不 明 原 因 的 多 毛 症 ， 是 因 为 pilosebaceous apparatus 中 雄 性 素 的 代 谢 不 正 常 所 造 成 的 。 因 此 ， 应 更 名 为 abnormal peripheral androgen metabolism 。
Polycystic Ovarian Syndrome ( PCOS)
1935 年 由 Stein 及 Leventhal 提 出 ， 是 一 个 由 menstrual disorder, hirsutism, infertilly 及 obesity ， 伴 随 着 enlarged polycystic ovaries 所 组 织 的 症 候 群 。 80 ％ 的 病 人 会 有 月 经 不 正 常 的 现 象 ， 74 ％ 有 不 孕 的 问 题 ， 69 ％ 出 现 多 毛 症 ( 如 表 格 ) 。
形 态 上 的 特 征 ：
典 型 的 多 囊 性 卵 巢 ， 肉 眼 看 起 来 会 变 大 ， 变 白 ， 被 囊 变 厚 ， 被 囊 下 有 无 数 的 小 囊 泡 ， 以 ＂ 项 炼 状 ″ 排 列 在 卵 巢 的 边 缘 。 显 微 镜 下 ， 则 有 下 列 特 征 。
— thickened tunica albuginea
— Hyperthecosis
— Luteinization of the stroma
— Thickening of basement membrane
— Reduction of granulosa cells.
正 常 卵 巢 的 被 膜 囊 约 100 μ m ， PCO 则 为 144-595 μ m ， 被 膜 之 下 则 有 数 以 打 计 的 囊 状 卵 泡 。
正 常 卵 巢 theca layer 约 6-14 排 细 胞 ， PCO 则 达 17-34 排 。 然 而 ， 有 PCO 症 状 的 妇 女 也 可 以 有 正 常 的 卵 巢 大 小 和 外 观 。 甚 至 有 些 人 只 有 一 侧 卵 巢 发 生 如 上 变 化 。
荷 尔 蒙 的 变 化 ：
( 1) LH/FSH ratio↑
( 2) high androgen( androstenedione and/or testosterone)
( 3) persistent relatively high endogenous estrogen production
大 部 份 的 研 究 发 现 LH level 会 持 续 增 高 ， 但 根 据 其 pulsatile ， 可 推 测 GnRH pulse 的 amplitude 及 frequency亦 增 加 ， 因 此 ， 有 些 人 认 为 PCO 也 有 可 能 是 因 hypothalamus的 问 题 所 引 起 的 。
利 用 androgen level来 诊 断 PCOS有 其 困 难 ：
a.Steroid hormone的 分 泌 有 着 明 显 的 昼 夜 变 化 。
b.Androgen的 来 源 可 能 是 卵 巢 ， 也 可 能 来 自 肾 上 腺 ， 而 testosterone还 可 以 由 androstenedione经 Peripheral conversion形 成 。
c.生 理 作 用 最 强 的 testosterone， 要 考 虑 的 不 单 是 全 部 的 量 ， 还 须 考 虑 其 free form， 在 PCO的 病 人 ， SHBG会 降 低 ， 而 使 得 free form的 testosterone明 显 增 高 。
然 而 极 高 的 androgen level还 是 可 以 强 烈 怀 疑 功 能 性 卵 巢 瘤 或 肾 上 腺 肿 瘤 。
至 于 持 续 升 高 的 estrogen 仍 很 难 用 来 确 认 病 人 是 否 有 PCOS 。 因 为 ， 第 一 ， 有 些 组 织 学 上 证 明 是 PCOS 的 病 人 ， 有 排 卵 现 象 ( 15 ％ ) ， 而 在 22 ％ 的 开 刀 病 人 身 上 可 看 到 Corpus luteum ； 第 二 ， 在 一 些 卵 巢 没 有 PCO 变 化 但 有 oligo 或 anovulation 的 病 人 身 上 ， 其 estrogen 也 会 持 续 升 高 。 此 外 ， estrogen 升 高 ， 可 能 来 自 卵 巢 ， 肾 上 腺 或 是 peripheral conversion of androgen 。 即 使 在 正 常 的 排 卵 情 况 下 ， 也 会 有 周 期 间 及 个 人 间 的 差 异 。
病 态 生 理 机 置 ：
关 于 PCOS的 致 病 原 因 假 说 列 于 表 格 。
其 中 有 人 ( Kahn et al 1976, Burghen et al 1980, Shapiro 1981 ) 以 为 PCOS 可 能 和 acanthosis nigricans 及 insulin resistance 有 关 。 意 味 着 PCOS 和 胰 岛 素 的 作 用 及 控 制 有 关 联 。 有 些 人 则 发 现 growth factor 在 PCOS 的 病 人 身 上 会 降 低 ， Somatomedin-c 则 会 上 升 。 ( Urdl 1988 ) Pekohen 等 人 ( 1989) 则 发 现 PCOS 病 人 其 human insulin-like growht factor-1 binding protein ( hIGFBP-1 ) 会 降 低 ， 这 些 都 意 味 着 生 长 激 素 和 其 他 生 长 因 子 及 其 结 合 蛋 白 ， 在 PCOS 的 病 态 生 理 上 都 扮 演 着 重 要 角 色 ， 有 人 提 出 了 如 表 格 的 作 用 机 制 。
也 有 人 以 为 神 经 内 分 泌 学 在 PCOS 上 可 能 扮 演 了 另 一 个 角 色 ， 机 置 可 能 如 表 格 。
至 于 肥 胖 造 成 PCOS的 机 制 如 表 格 。
Hyperinsulinemia 可 以 使 雄 性 素 分 泌 增 加 ， 并 增 强 testosterone 转 变 成 DHT 的 作 用 。 而 5 α -reductase 的 作 用 也 会 增 加 。
另 外 ， Ovaian hyperandrogenism也 会 抑 制 肝 脏 中 SHBG的 制 造 。
综 合 上 述 可 能 的 机 制 ， 综 合 如 表 格 ：
Stromal hyperthecosis
是 一 种 不 常 见 的 良 性 卵 巢 病 变 ， 两 侧 卵 巢 会 变 大 约 5 ～ 7cm大 小 。 组 织 学 上 可 在 Stroma 中 看 到 nests of luteinized theca cells ， 卵 巢 被 囊 也 会 变 厚 ， 像 PCOS ， 但 被 膜 下 囊 泡 则 不 常 见 。 theca cells 会 制 造 大 量 的 睾 固 酮 。 这 病 的 发 生 和 PCOS 一 样 是 逐 渐 出 现 的 ， 开 始 的 症 状 是 anovulation 或 amenorrhea及 hirsutism 。 但 和 PCOS 不 一 样 的 是 ， 随 着 年 龄 增 长 ， 卵 巢 分 泌 testosterone的 量 会 稳 定 的 增 加 。
因 此 ， 当 患 者 到 40 岁 时 ， 多 毛 症 和 男 性 化 会 越 来 越 厉 害 。 这 时 睾 固 酮 的 浓 度 大 多 超 过 2ng/ml ， 和 制 造 雄 性 素 的 卵 巢 瘤 或 肾 上 腺 瘤 差 不 多 。 不 同 的 是 ， 后 者 男 性 化 症 状 的 出 现 和 进 展 都 较 为 快 速 。
Adrogen-producing tumors
卵 巢 肿 瘤 ：
几 乎 所 有 的 卵 巢 肿 瘤 都 可 能 会 有 分 泌 过 多 睾 固 酮 的 Stromal cells ， 因 此 在 某 些 少 见 的 情 况 下 ， 不 管 是 良 性 、 恶 性 的 腺 囊 瘤 ， Brenner tumor 及 Krukenberg tumors ， 也 都 有 可 能 发 生 多 毛 症 或 男 性 化 。 某 些 germ cell tumor ， 也 会 含 有 分 泌 睾 固 酮 的 细 胞 。 而 两 种 制 造 睾 固 酮 的 肿 瘤 － Sertoli-Leydig cell tumors 及 hilus cell tumor ， 则 几 乎 都 会 造 成 男 性 化 。 Lipoid cell tumors 则 会 分 泌 过 量 的 testosterone 或 DHEA-S 。 极 少 数 的 granulosa-theca cell tumors 除 了 estradiol 之 外 也 会 制 造 testosterone 。
卵 巢 肿 瘤 引 起 的 男 性 化 速 度 一 般 较 快 速 。 Sertoli-Ledig cell tumors 一 般 发 生 在 20-40 岁 之 间 ， 在 出 现 雄 性 素 过 多 的 症 状 时 ， 超 过 85 ％ 的 病 人 可 经 由 内 诊 摸 到 肿 瘤 。 这 种 肿 瘤 不 常 见 ， 在 Solid ovarian neoplasms 中 占 不 到 1 ％ 。 Hilus cell tumors 一 般 在 停 经 后 才 会 出 现 ， 较 小 不 易 由 内 诊 查 出 。 但 其 快 速 男 性 化 及 超 过 2.5 正 常 值 的 睾 固 酮 及 正 常 的 DHEA-S 有 利 于 我 们 的 诊 断 。
肾 上 腺 肿 瘤
几 乎 所 有 制 造 雄 性 素 的 肾 上 腺 肿 瘤 ， 都 是 制 造 大 量 C19 类 固 醇 的 腺 瘤 或 腺 癌 ( DHEA-S, DHEA 及 androstenedione ) 。 虽 然 不 直 接 分 泌 睾 固 酮 ， 但 可 经 由 peripheral convesion 而 使 其 增 加 。 病 人 的 DHEA-S 会 明 显 增 高 ( >8 μ g/ml ) ， 小 便 中 的 17-KS 也 是 。 有 这 样 的 检 查 结 果 ， 加 上 快 速 发 生 的 雄 性 素 过 多 症 时 ， 可 以 做 CT 或 MRI来 确 定 诊 断 。
Late-onset 21-Hydroxylase Deficiency ( LOHD)
Congenital adrenal hyperplasia ( CAH) 是 一 种 因 酵 素 缺 陷 ( 21-hydroxylase 较 常 见 ， 11 β -hydroxylase 较 少 见 ) ， 所 引 起 的 先 天 性 疾 病 ， 会 导 使 cortisol 合 成 减 少 ， 导 致 ACTH 分 泌 增 加 ， 而 引 起 DHEA ， androstenedione 的 增 加 。 它 们 会 转 变 成 睾 固 酮 而 引 发 雄 性 素 过 多 的 症 状 。
较 轻 微 的 酵 素 缺 陷 ， 会 到 青 春 期 ， 才 出 现 和 雄 性 素 过 多 相 关 的 症 状 ， 称 为 ( late-onset Congenital adrenal hyperplasia ， 约 在 二 、 三 十 岁 时 会 出 现 多 毛 症 及 ／或 男 性 化 现 象 。 典 型 的 CAH 及 LOHD都 是 自 体 显 性 遗 传 ， 位 置 在 CYP21 Blocus 和 HLA-B locus 有 关 。
病 人 经 常 会 有 月 经 不 规 则 的 现 象 、 不 排 卵 的 机 置 可 能 和 PCOS 类 似 。 雄 性 素 增 加 ， SHBG 降 低 ， 使 得 estradiol 增 高 ， 刺 激 LH 持 续 释 放 ， 而 加 重 卵 巢 的 雄 性 素 分 泌 及 局 部 对 卵 泡 成 长 和 排 卵 的 抑 制 。 因 此 ， 病 人 会 像 PCOS 的 病 人 一 般 ， 在 青 春 期 后 发 生 多 毛 症 ， Oligomenorrhea 或 amenonhea 。 但 和 PCOS 病 人 不 同 的 是 ， 她 们 会 有 一 段 prebubertal accelerated growth ( 6-8 岁 ) ， 慢 慢 地 生 长 变 缓 ， 最 后 则 较 矮 。 有 了 这 种 生 长 方 式 ， 家 族 史 中 有 青 春 期 后 发 生 多 毛 症 的 历 史 ， 发 现 有 轻 微 男 性 化 ， 加 上 17-KS>5 μ g/ml ， 则 几 乎 可 以 肯 定 诊 断 。
要 鉴 别 LOHD 和 PCOS ， 可 以 测 量 血 清 中 17-OHP 的 基 础 值 ( early morning) 若 超 过 8ng/ml 可 以 诊 断 LOHD ， 如 果 比 正 常 值 2.5-3.3mg/ml 高 ， 但 不 到 8ng/ml， 则 应 加 做 ACTH Stimulated test ， 先 量 17OHP ， 基 础 值 ， 再 给 25 μ g 的 合 成 ACTH ， 一 小 时 后 ， 再 量 17OHP ， 若 增 加 超 过 10ng/ml ， 诊 断 即 可 确 定 。
Cushing's Syndrome
因 ACTH 分 泌 过 多 ， 导 致 肾 上 腺 分 泌 过 多 gluco-corticoids ( Cushing's disease ) 或 肾 上 腺 肿 瘤 都 会 造 成 Cushing's syndrome的 症 候 ， 除 了 一 些 典 型 的 症 状 之 外 ( centripedal obesity, dorsal neck fat pads, abdominal striae, muscle wasting 及 weakness) 会 造 成 月 经 不 规 则 和 多 毛 症 。
Glucocorticoid 过 多 和 testosterone 过 多 所 造 成 的 表 现 不 太 相 同 ， 但 有 些 PCOS 的 病 人 临 床 表 现 会 类 似 Cushing's Syndrome ， 此 时 ， 可 做 overnight dexamethasone suppression test 来 鉴 别 诊 断 之 。 ( 如 表 格 ) 。
鉴 别 诊 断 ：
完 整 的 病 史
仔 细 的 理 学 检 查
测 量 血 中 的 睾 固 酮 ， DHEA-S来 决 定 其 可 能 来 源 ， 并 测 total testosterone, free testosterone, free androgen index及 non- SHBG bound testosterone
iatrogenic causes, sexual ambiguity, pregnancy- associated ovarian tumor, 从 1, 2可 发 现 。
卵 巢 或 肾 上 腺 肿 瘤 造 成 的 男 性 化 和 多 毛 症 ， 发 生 较 快 。
testosterone>2ng/ml， 但 DHEA-S正 常 ← 卵 巢 瘤 ， 超 音 波 、 内 诊 、 CT、 MRI可 帮 助 诊 断 。
快 速 出 现 的 男 性 化 、 DHEA-S>8μ g/ml→ 可 是 是 制 造 雄 性 素 的 肾 上 腺 瘤 ， 可 由 CT, MRI来 确 定 。
有 Cushing's syndrome的 外 观 ， 则 可 用 overnight dexamethasone suppression test来 诊 断 。
至 于 PCOS, LOHD和 idiopathic hirsutism则 有 类 似 的 病 史 和 理 学 发 现 ， idiopathic hirsutism 较 少 出 现 月 经 不 规 则 ， testosterone 和 DHEA-S 正 常 。 LOHD 则 会 有 家 族 史 ， 提 早 发 生 的 快 速 生 长 ， 较 矮 的 身 高 及 轻 微 的 男 性 化 ， 可 测 17-OHP 及 ACTH Stimulating test 而 大 部 分 PCOS 病 人 会 LH 升 高 ， testosterone及 DHEA-S 轻 微 升 高 。
治 疗 ：
卵 巢 和 腺 上 腺 肿 瘤 。
卵 巢 肿 瘤
Sertoli-Leydig cell tumors ： 几 乎 都 是 单 侧 ， 若 还 想 怀 孕 ， 可 以 只 做 单 侧 卵 巢 输 卵 管 切 除 。 Hilus cell tumor ， 因 多 在 停 经 后 发 生 ， 因 此 最 好 是 两 侧 卵 巢 并 子 宫 全 切 除 。
肾 上 腺 瘤
都 应 以 手 术 方 法 治 疗 。 在 雄 性 素 过 多 的 症 状 出 现 时 ， 肾 上 腺 癌 经 常 都 己 转 移 到 肝 脏 ， 即 使 做 化 学 治 疗 ， 预 后 还 是 很 差 。
Stromal hyperthecosis：
最 好 做 子 宫 并 两 侧 卵 巢 全 切 除 。
Late-Onset 21-Hydroxylase Deficiency
每 天 给 予 glucocorticoids ( 如 hydrocortisone ( 15-20mg) , prednisolone ( 5-7.5mg ) 或 dexamethasone ( 0.5~ 0.75mg ) ， 治 疗 的 目 标 在 ， 抑 制 androstenedione 及 17-OHP 到 正 常 范 围 ， 几 个 月 后 ， 雄 性 素 过 多 的 症 状 会 减 轻 ， 几 周 内 ， 会 恢 复 排 卵 。
Polycystic ovarian Syndrome：
治 疗 方 针 ， 依 病 人 最 在 乎 的 症 状 而 定 。
除 非 要 怀 孕 ， 否 则 口 服 类 固 醇 避 孕 药 最 好 。 它 会 抑 制 LH、 降 低 testosterone增 加 SHBG。
制 剂 ： estrogen含 量 应 小 于 50μ g+ progestin( 避 免 norgestrel)
Wild等 人 以 为 ， 若 DHEA-S只 是 轻 微 升 高 ， 口 服 避 免 药 即 可 使 其 恢 复 正 常 ， 若 >4μ g/ml， 则 应 再 给 dexamethasone ( 0.25-0.5mg at bedtime) 。
GnRH analogues
可 以 有 效 地 治 疗 来 自 卵 巢 的 雄 性 素 过 多 症 ， 但 在 很 多 PCOS 的 病 人 身 上 也 会 有 来 自 肾 上 腺 的 过 多 雄 性 素 ， 因 此 ， 若 再 加 上 口 服 类 固 醇 避 孕 药 将 可 帮 助 降 低 来 自 肾 上 腺 的 雄 性 素 ， 增 加 SHBG ， 并 预 防 因 使 用 GnRH analogues 所 造 成 的 低 动 情 激 素 带 来 的 副 作 用 ， 但 使 用 GnRH analogues 并 不 能 永 久 改 变 。 PCOS 的 病 态 生 理 ， 停 药 数 月 ， gonadotropin 和 androgen 又 会 回 到 治 疗 前 的 状 态 。
超 过 35岁 ， 不 想 生 育 者 ， 可 考 虑 子 宫 加 两 侧 卵 巢 全 切 除 。
至 于 想 怀 孕 的 妇 女 ， 应 给 予 促 进 排 卵 的 药 物 ， 先 从 Clomiphene citrate给 起 ， 若 没 反 应 再 给 HMG或 GnRH。
若 PCO病 人 没 有 多 毛 症 ， 只 有 dysfunctional uterine bleeding或 oligomenorrhea， 应 每 月 给 予 progestins( 如 每 月 前 10天 ， 每 天 给 medroxyprogesterone acetate 10mg) 来 调 节 正 常 的 withdrawal bleeding。
Idiopathic Hirsutism
虽 然 是 良 性 ， 但 会 造 成 某 些 病 人 相 当 大 的 困 扰 。 可 以 使 用 抑 制 周 边 雄 性 素 活 性 的 药 来 治 疗 。 因 为 毛 发 的 生 长 周 期 之 故 ， 一 般 在 治 疗 开 始 3 个 月 内 不 会 有 什 么 变 化 ， 使 用 Spironolactone 一 年 后 ， 70％ 病 人 会 成 功 ， 一 般 建 议 连 续 治 疗 两 年 ， 停 药 观 察 ， 若 再 发 生 多 毛 症 ， 再 开 始 治 疗 。
Ketoconazole：
藉 着 抑 制 Cytochrome P-450-dependent-enzyme pathway 可 以 阻 断 肾 上 腺 和 性 腺 的 类 固 醇 合 成 作 用 。 Venturoli 等 人 建 议 一 天 两 次 200mg 可 治 疗 因 PCOS 及 idiopathic hirsutism ， 这 种 药 在 减 少 毛 发 生 长 上 很 有 效 ， 但 包 括 肝 炎 在 内 的 副 作 用 及 并 发 症 很 常 见 ， 因 此 使 用 上 受 到 限 制 。
Antiandrogens：
包 括 spironolactone ( aldosterone antagonist) ， C21-progestin或 Cyproterone acetate， 也 可 用 来 治 疗 。
Spironolactone ： 50 ～ 200mg/d ， Lobo 等 人 建 议 200mg/d 比 100mg/d 来 得 有 效 ， 治 疗 一 年 后 全 身 毛 发 直 径 及 生 长 速 度 会 有 15 ～ 25% 的 减 少 ， 在 较 高 剂 量 下 ， 除 了 会 有 不 规 则 的 子 宫 出 血 外 ， 肝 功 能 电 解 质 都 不 会 受 影 响 ， 也 没 有 太 大 的 副 作 。 总 之 ， 多 毛 症 的 处 理 应 取 决 于 其 过 多 雄 性 素 的 来 源 。
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