承诺治疗合同
甲方(单位全称):北京奥北中医医院
乙方(姓名):
甲乙双方本着平等自愿、协商一致、合法公平、诚实信用的原则,签订本合同,并承诺共同遵守:
一、甲方承诺能够治愈溃疡性结肠炎。
二、乙方自愿接受甲方的承诺治疗。乙方治疗前需提供三甲医院关于自身患有溃疡性结肠炎的肠镜报告单(将复印件寄给甲方),如果有诊断错误由乙方自行承担责任。
三、治疗采用中药煎剂(塑料袋包装),治疗时间共三个月,共180袋煎剂,用法每次一包,每天两次,服前需加热。
四、乙方一次性将药款付给甲方,甲方出具收据或发票,需要邮寄的患者,邮费由甲方承担。
五、为了防止储存时间长降低疗效,甲方分两次将药寄给乙方,即每次90袋。
六、乙方服用三个月后在三级甲医院做肠镜核实。如果结肠溃疡未能痊愈,则甲方将向乙方收取的1800元药费如数返还乙方(除此之外的乙方消费,乙方均自行承担,甲方概不负责)。返款之前,乙方需将三甲医院出具的肠镜报告的原件(乙方留复印件)、甲方开具的收据或发票、事先签订的合同(原件签明此合同结束)以及煎剂的180个空药袋一并寄给甲方。
七、甲方如果对乙方的未能痊愈表示异议,有权要求乙方在北京的三级甲医院复核。甲方负责肠镜的检查费(非无痛),单人来返的硬卧火车票费用,其他费用不再承担,复核后再将1800元医药费退给乙方。
八、乙方出具了三级甲医院肠镜报告单,则本合同结束,并且乙方应通知甲方(寄复印件)。
九、四个月后(以甲方寄出药后10天计算),无论任何原因,甲方未能收到乙方要求退款的通知,本合同自然解除,双方相互不再承担责任。
十、本合同一式两份,自双方签字盖章之日起生效;双方各执一份。
甲方(签章): 乙方(签章):
联系方式:
身份证号:
住址:
签订时间: 年 月 日 年 月 日